腳踝扭傷是最常見但也是常常最不被傷患自己認真處理的運動傷害，而且大約會有40%扭過腳的人會發展成慢性踝關節不穩定(Chronic Ankle Instability, CAI)的問題。如果對這個名詞比較陌生，你可以把慢性踝關節不穩定當作是慣性扭傷，也就是三不五時就會翻船的那類人。不過跟自己覺得自己有慣性扭傷相比，其實慢性踝關節不穩定是有個比較完整的描述的：
- 以前有過至少一次比較嚴重的扭傷
- 一直重複扭到
- 會有腳踝突然鬆掉或軟掉的感覺
- 距離第一次扭到已經超過一年，但自己還是覺得腳踝的功能不好
從這幾點看來，慣性扭傷跟你曾經扭到以及過了多少時間非常有關係。因為扭到腳之後受損的不只是韌帶、肌肉甚至是骨頭等等組織，更重要的是平衡和本體感覺也會被影響，所以造成腳對於突發狀況或不穩地面很難及時反應而拐到。話雖如此，也不是每個不好好治療扭傷的人都會變成慣性扭傷，因此我們接下來藉由四種面向來分析在單次的腳踝扭傷我們會觀察到甚麼問題、然後在復原的甚麼時間點會導致病人的這些問題變成跟慣性扭傷越來越像。
延伸閱讀：臨床指引：腳踝外側扭傷 part 2-治療、預防、回到運動場職場
關節活動度(Range of Motion)
之前的研究顯示：腳踝背屈(dorsiflexion)角度比較差的人扭到腳的機會也比較高。因為人走路或下樓梯時需要有被動背屈角度至少10度、而跑步或衝刺時則需要主動背屈角度20~30度。如果因為任何原因腳踝的角度受到限制，你當然還是一樣可以做到走路或跑步這些動作，不過聰明的身體會利用別種方式達到你的要求，而「別種方式」很可能就是把你的腳踝擺在一個比較容易受傷的位置。
然而事情就是這麼湊巧，扭到的當下除了疼痛和發炎以外，病人通常沒有辦法把他的腳踝往上翹，就算可以也還不到正中位置(腳與小腿垂直、如上圖左)、會少4~7度左右，即使額外施加力量推頂多達到背屈7~8度。小腿拉筋能夠幫忙改善這個問題，只要你每次的伸展有至少30秒，兩週後主動上翹的角度會增加到7度、四週後回復到11度。
此外，並不是角度符合標準就好，還記得剛剛說身體會用「別種方式」來達到你要求它的事情嗎？因為身體動作可以分成你看的到的角度變化(腳板往上翹)(osteokinematics)以及關節內部骨頭移動的軌跡(腳板上翹時骨頭要跑進卡榫裡)(arthrokinematics)，後者很需要醫療或相關專業人員評估。所以如果醫療人員例如物理治療師使用關節鬆動術協助骨頭正常移動，病人就可以更快、更正確地動他們的腳踝，而減少代償動作(包含肉眼看不到骨頭移動軌跡的代償)發生。
我們也在慣性扭傷的研究中發現這些病人有腳踝背屈角度不足、背屈時距骨後移不夠、治療後依舊能改善這些問題的現象，所以極有可能他們在第一次扭傷的時候並沒有積極尋求治療、或是骨頭的動作經過了多年之後還是沒被矯正，因此建議不管是單純腳踝扭傷或變成慣性扭傷的人，都需要被好好評估和治療腳踝背屈不足的問題。
*扭傷限制腳踝背屈角度→角度一直不足或骨頭動作錯誤→為了日常生活或運動必須有一定背屈，導致腳踝姿勢錯誤→扭傷機率再增加→慣性扭傷
肌力(Strength)
腳踝附近的肌肉在腳踝減速或晃動時會幫忙負責動態穩定，但研究發現，扭到腳三週內腳踝內翻(inversion)或外翻(eversion)肌肉等長收縮的力量都會明顯的下降。因為扭傷是腳踝過度內翻，所以拉到外側負責做外翻的肌肉導致肌力下降非常合理；而負責內翻的肌肉則是因為它做的就是扭到的動作，因此被抑制、避免產生過多跟受傷方向相同的力量；另外疼痛或腫脹也會造成肌力喪失。
然而在四週後肌力會回復到一定程度。基本上在這個時間點，必須依靠儀器才能測量到左右腳的差異，如果單純靠醫療人員用徒手肌力測試已經不夠準確了，即使你接受的治療只有冰敷休息也是一樣。研究調查中顯示，外翻、內翻、蹠屈(plantarflexion, 腳板下踩)的力量直到傷後六週都還不足，倒是外翻離心收縮的力量接近正常。但通常扭傷的病人在肌力復原到完全正常之前早就已經準備回到他們原本從事的工作或運動了，因此建議醫療人員在病人受傷兩個月之內、就算他們開始計畫回歸不受限制的生活，都要持續監控肌力下降的問題。另外值得一提的是研究發現受傷軍人兩腳的肌力差異可以延長到6個月之久，依此推測可能原本肌力較強的族群例如運動員會需要更久的時間兩腳的肌力才能達到平衡。
腳踝外翻肌力訓練 (https://blog.nasm.org/fitness/understanding-preventing-ankle-sprains-corrective-exercise)
目前研究認為慣性扭傷的病人不一定肌力有缺失，不過扭傷之後造成的各種結果(例如變比較少運動、關節活動度變小、或腳踝動作模式改變等等)都有可能潛在影響未來肌力變差。雖然根據現今的研究證據還不能確定單次扭傷的肌力下降與只有部分慣性扭傷的人肌力也不足的關聯，但是建議不管哪種病人，就算肌力測試已經正常，也要把肌力訓練放到復健計畫裡面。
*扭傷急性期時腳踝肌力下降→大部分人一年內肌力可以恢復正常→部分慣性扭傷者肌力不足→不管肌力正常與否，建議都要訓練
姿勢控制(Postural Control)
姿勢控制指的是在直立姿勢時身體不斷維持平衡的一個過程。我們常常會用靜或動態平衡測試來檢查單次扭到或是慣性扭傷的病人。針對大學運動員單次扭傷的研究發現他們兩腳都會出現姿勢控制的問題，健康腳大約在復健一週後恢復正常，而受傷腳則需要兩週。第一次扭到的健康人在閉眼單腳站的測試中，也被發現兩腳都會有異常。調查各種族群都得到不只受傷側有症狀的類似結果，代表受傷之後我們的體感覺會被影響，而這個影響可能會造成身體利用不同的策略微調姿勢以取得平衡，例如用比較近端的髖或膝關節主導，類似的變化會導致腳踝的應變速度不夠快、就容易重複扭到。
儘管兩腳都會出現姿勢控制的問題，受傷腳的情況比較嚴重也比較慢復原是理所當然的。一般而言，治療師監控下的復健是有可能在兩週後讓你的腳踝回到受傷前的狀態的。但相反的如果沒有適當處理，有研究發現病人在1個月、6週、甚至是6個月後，姿勢控制的問題一點都沒有被解決。復健治療的內容可以是肌力訓練、本體感覺訓練或平衡訓練，這些都有證據支持對姿勢控制是有效的。
與單次扭傷不同，慣性扭傷的人只會出現受傷腳姿勢控制的問題。所以我們可以在慣性扭傷的病人身上找到兩腳平衡能力會有差異，但單次扭傷的人卻沒有這種現象。平衡訓練無疑是有效解決這件事的方法，我們只需要記得對單次扭傷的人兩腳都要訓練、而慣性扭傷的人可以只練一腳就好。
*扭傷後兩腳姿勢控制被受影響→微調姿勢的策略改變(健康腳短期內可恢復正常)→腳踝應變能力不足→慣性扭傷
功能性動作(Functional Tasks)
功能性動作意思是走路、跑步、跳躍著地…等等平常或運動的時候需要的能力。通常醫療人員習慣把扭傷病人的早期目標放在可以正常走路，接著再漸漸進展到病人受傷之前的運動能力。而在處理慣性扭傷的病人時，即使我們已經知道他們會有剛剛提過的三種大問題，但是如果只挑其中一種處理一樣無法達到很好的效果。接下來介紹比較複雜單次扭傷和慣性扭傷的關聯。
走路
在慣性扭傷的人的走路動作中，最容易被發現生物力學上的變化就是在接觸地面的時間點附近，腳會產生內翻，這也常在剛扭傷的病人身上被觀察到。通常我們會認為這是導致重複扭到的原因之一，因為內翻姿勢跟扭到的機制一模一樣。此外病人在走路推蹬時，除了一樣腳踝會內翻，還會表現出減少腳踝蹠屈、減少髖關節後伸、以及增加膝蓋彎曲的角度。
這些生物力學上的變化將直接導致他們步長變短、走路速度變慢、單腳著地時間變短、和力量降低。治療師使用的關節鬆動術可以藉由增加腳踝背屈角度達到恢復走路速度、兩腳步長相等的效果。當然扭傷前期的腫脹和疼痛也對速度和步長有很嚴重的影響，針對急性期發炎反應的處理一樣對恢復走路步態有著不錯效果。
單次扭傷6個月後的病人大概早就回到正常生活了，所以再把走路步態當作是治療目標會太不切實際。但在這個時間點，有些人的步態會有急性或慣性扭傷的樣子，例如膝蓋彎曲角度增加。特別是那些覺得自己腳踝功能不好的人，走路時更會產生習慣內翻的動作。最近的研究已經說明慣性扭傷者的步態可以藉由訓練調整回正常，而單次扭傷者呈現出異常步態的樣子跟慣性扭傷非常接近，所以我們應該在扭傷當下就要積極介入治療，從一開始就盡量避免不好的動作模式，尤其對那些6個月後感覺自己腳踝功能還是不好的人更為重要。
跳躍落地
落地的動作常常是研究人員用來了解並分析扭傷病人的問題所在。我們可以想像落地的時候要是髖、膝蓋、腳踝彎曲比較多就能夠充分吸收衝擊力，但是當分析扭傷兩週的病人時，研究發現他們不只沒有出現這樣子的策略，反而健康側呈現更多關節伸直的動作，想像你跳躍後腳是直直的落地，這樣應該會很不舒服吧，因此可能造成另一腳受傷的風險也提高。另外，如果是受傷側單腳落地，雖然不會三個關節都彎起來，不過病人還是會讓髖關節彎曲比較多以降低衝擊保護腳踝。
而有些扭到6個月後的病人，落地瞬間的腳踝跟走路一樣會呈現比較內翻的角度，另外，如果加上只有髖關節彎曲增加就像急性扭傷病人的表現，如果只加上膝關節彎曲增加就跟慣性扭傷病人的特徵類似。這些人很有可能就是處在單次扭傷與慣性扭傷的交界，因此若是在6個月後仍然發現病人有落地的問題，就必須特別注意避免他們未來成為慣性扭傷的族群。
文獻出處：Acute lateral ankle sprain to chronic ankle instability: a pathway of dysfunction
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