成也腿後肌，敗也腿後肌，英國田徑對於腿後肌拉傷的處置(上)

對於需要高速奔跑或踢的運動族群而言，腿後肌(hamstrings或稱膕旁肌)是很常見發生運動傷害的部位，也容易嚴重到缺席好幾次訓練或比賽，根據2007-2015年國際田徑競賽的統計，肌肉傷害佔所有受傷原因的41%，而這些肌肉傷害裡腿後肌占了最大比例。為了增加診斷、預後、治療的準確度，英國田徑協會參考專家意見、根據解剖構造清楚地將腿後肌受傷分為三種類型、四種嚴重程度，並依據此分類方式給予不同的處置。

他們將腿後肌受傷類型分為：肌筋膜(myofascial)、肌肉肌腱交界(musculotendinous junction)、肌腱(intratendinous)，三種部位。本篇會先介紹治療的一般原則，之後再討論各種類型的處理方法。

腿後肌受傷後復健的一般原則

1. 正確的診斷與傷害分類

依照英國田徑醫療團隊的作法，傷害發生之始最優先要做的是病史調查與理學檢查，隨後在72小時內照超音波和MRI了解哪個組織受傷。已經有很多針對不同運動項目選手的研究都發現肌腱受傷會導致他們較慢才能重回運動場、以及再受傷機率提高，而只做理學檢查無法有效地分辨出受傷部位，此時MRI便是診斷肌腱是否被影響的利器。

相反地，若只有做MRI而忽略理學檢查，一樣沒辦法提供準確的預後判斷。此外，不同的組織受傷後復原的速度不同、能承受的力量也迥異，所以在正確診斷之後，訂定包含多種面向、針對特定組織的專屬復健計畫，才能讓受傷部位最有效率地癒合。

2. 啟動運動科學與醫療團隊等專家的合作

在傷害管理的模式中，我們必需整合運科與醫療團隊並擔任好各自的角色，明確界定彼此的責任，整個團隊應根據復健計畫的不同時期分別制定選手身體狀況和運動表現的多重目標，且要依照專業建議實行相關策略，確保選手得到最適合的照護。

3. 訂出包含教練與選手意見的決策

制定決策時必需公開透明，醫療團隊與教練應該在同樣共識下討論出復原的目標以及時間。而在處理傷害的過程中，運動醫學醫師和物理治療師需要告知教練和選手治療方式，並提供相關的診斷、益處以及風險。醫療團隊的任務是盡可能地讓選手回歸正常訓練以增加奪牌機會，但各種風險--例如復健或訓練時再受傷的機率--一定要完整告知，也要得到教練和選手的同意。

4. 訓練動作控制與相關肌肉

腿後肌可分成三條肌肉，根據解剖位置不同而有不同的功能，例如短跑衝刺時，股二頭肌(biceps femoris)會受到最大的拉力、半腱肌(semitendinosus)被拉長的速度最快、半膜肌(semimembranosus)主要工作是產生力量；股二頭肌最用力收縮的時間是短跑的加速期和腳快接觸地面之前(terminal swing)、而半腱肌是在最高速度衝刺下、半膜肌則是在擺盪期和著地期扮演吸收和產生力量的重要角色。所以我們應該要針對受傷肌肉的不同功能給予適當的復健處方。

(https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/hamstring-muscle-injuries)

短跑是一整組協調的動作才能完成，因此回復正常的動作模式非常重要，有學者提出腿後肌的動作控制能力對於受傷風險相當關鍵，也建議使用熱身時跑步相關的課表當作復健介入。漸進式的訓練可以慢慢增加動作與肌肉被拉長的速度，對於腿後肌功能性的負荷需求有很大的幫助。

腿後肌受傷後也可能改變髖關節和骨盆的動作，研究證實拉傷後的病人，他們活動時髖關節彎曲的角度會變小(可以想像是腳抬不高)以及骨盆前傾的角度增加(可想像是挺腰的動作)，但增加髖關節彎曲角度和施以水平方向力量(腿後肌施力方向)是衝刺表現進步關鍵的因素之二，為了減少受傷後不利於衝刺特性的症狀，利用跑步課表重新訓練腿後肌是一個可行的方法。

5. 給予肌力訓練處方達到特定目標

我們都已經知道離心收縮在極限速度下跑步的重要性，但除此之外的功能同樣必須依靠肌力訓練給予的刺激而進步，例如最近的研究發現等長收縮也在跑步時扮演關鍵的角色，以下就這兩種收縮方式討論它們如何影響腿後肌的功能。

• 離心收縮

在衝刺的過程中腿後肌會有非常高的離心收縮力量(肌肉收縮但長度卻被拉長)，特別是在腳往前擺盪的末期，而且以前研究已經發現離心力量不足或兩腳差異過大的人未來比較容易傷到腿後肌，即使這個人年紀較大或是以前曾經受傷過，訓練腿後肌離心收縮一樣是預防和治療裡很關鍵的部分。

因為有腿後肌受傷病史的人的肌束會變短，所以再受傷的機率較高，然而離心收縮訓練可以有效拉長肌束，因此效果十分顯著。至於如何訓練呢？高強度的方式可以使用北歐式腿後肌訓練(可參考：預防腿後肌受傷做這個！)，或是最近有人發現了較低強度的次數組數但仍有類似效果：每週只做一次兩組四下的訓練，這樣強度的課表適合用在減量時期，例如賽季期間，也能夠在如果兩星期沒有規劃離心訓練菜單時做一些，預防沒有給予拉長肌束刺激一陣子後帶來的影響。

(離心訓練範例：單腳羅馬尼亞硬舉 single leg Romanian dead lift)

• 等長收縮

最近研究發現在跑步時腳擺盪的最後階段，也就是快要踩到地面之前，腿後肌其實做的是等長收縮(肌肉在用力但長度並沒有改變)，此時雖然整體肌肉還是稍微被拉長，但被拉長的部分只有肌腱，這樣的做法可以減少肌肉做的功，並儲存能量在像彈簧一樣被拉長的肌腱裡。高強度的等長訓練可以強化這樣的功能。另一個等長訓練的原因是為了降低肌肉疲勞的速度，疲勞會影響神經肌肉功能、改變原本的動作方式，目前已經發現肌耐力不足的足球員再受傷的機會比較高、衝刺訓練時傷害大多發生在課表的最後三分之一階段…等等，所以疲勞被認為與腿後肌受傷有相關。不過根據以前的實驗結果，若在腿後肌疲勞的狀況下做肌力訓練，反而可以增加腿後肌的功能和降低受傷風險。至於訓練內容，可以利用北歐式腿後肌訓練，不過建議每一下中間要有短暫的休息；另一個更有效的方法是羅馬椅單腳支撐。不管用甚麼方式，等長訓練不僅讓你的腿後肌更不容易疲勞、也讓訓練不那麼單調，可說是離心訓練之外的好選擇。

(等長訓練範例：羅馬椅單腳支撐 single leg Roman chair hold)

另一方面，腿後肌受傷的運動員會歷經急性與慢性兩種疼痛，這種經歷會讓中樞神經系統產生不適當的神經反應：受傷初期肌肉的活化程度會降低，也就是為了保護受傷組織，特定的肌肉會減少工作以降低負擔、增加癒合速度。但長期下來發現這件事情並不會完全消失，尤其肌肉在做離心收縮時，降低收縮程度的比例更明顯。有學者針對此事讓曾經腿後肌受傷的人做北歐式訓練，發現他們動到接近膝蓋伸直的時候，腿後肌的活性明顯下降。因為等長收縮會有比較高的自主肌肉用力，所以有非常大的機率可以避免發生抑制肌肉的現象。也有研究指出接受等長訓練後的受試者，他們大腦皮質抑制周邊肌肉收縮的現象會減少。所以建議病人-特別是疼痛和失能程度較高的人-在離心訓練之前，為了加強徵招肌肉動作單元的能力，必須先接受高強度的等長訓練。

6. 多方面處理病人以及找出相關受傷風險因子

有非常多潛在的危險因子會造成腿後肌受傷，治療的時候必須應用臨床推理盡量找出訓練計畫、肌肉骨骼系統、或是選手的生活習慣中有沒有可能藏有這些風險。但因為危險因子的範疇實在太廣，本篇只挑出肌肉骨骼系統中的兩點當作臨床處理的參考。

• 脊椎

因為連接到骨盆的位置，腿後肌被認為是穩定骨盆的肌群之一，骨盆異常的動作可能會增加腿後肌被拉扯的力量，也可能會造成出力的效率不彰。但現在沒甚麼文獻證實某個訓練介入可以顯著改善腰椎骨盆部位的神經肌肉控制，所以作者們主張強化整體腰椎骨盆力量，並設計出每個平面的動作(前後、左右、旋轉)都能練到的菜單。以下是文章中提及的範例：

(alekna exercise)

(TRX single-leg squat)

(palloff press)

雖然現在還沒有足夠的證據證明處理脊椎問題可以對腿後肌復健有幫助，但以生物力學的概念設計運動總是有好處的，而且也有研究發現脊椎疼痛或病變的人會增加腿後肌受傷的風險。此外，徒手治療對於脊椎活動度和疼痛有正面效果、英國田徑協會也有醫師會針對這類病人執行硬脊膜或神經根皮質類固醇注射，這些從脊椎方面著手，希望間接達到改善腿後肌功能的方法，都在臨床上可以看到進步。

• 髖關節

想要有理想的腿後肌功能就一定要先有健全的髖關節，如果臀大肌沒力或是身體不懂得運用，就會讓受傷的風險增加。另一方面，股骨髖臼夾擠的盛行率在運動員中比較高，這種症狀會導致髖關節彎曲的角度變小、或說抬腳高度降低，但運動員在衝刺時髖關節必須要彎多一點才能跑得更快，如果彎不起來就容易用骨盆旋轉代償，因而大量地提高腿後肌受到的拉力，所以髖關節彎曲的角度多寡以及是否發生股骨髖臼夾擠是腿後肌傷害治療中需要去監測的部分。


下篇將會繼續介紹腿後肌不同受傷類型的臨床表現、癒合生理、漸進訓練原則、以及回歸完整訓練的時機。

文獻出處：Hamstring rehabilitation in elite track and field athletes: applying the British Athletics Muscle Injury Classification in clinical practice