成也腿後肌，敗也腿後肌，英國田徑對於腿後肌拉傷的處置(下)

上篇針對腿後肌(hamstrings或稱膕旁肌)運動傷害介紹了一般復健原則(回顧：成也腿後肌，敗也腿後肌，英國田徑對於腿後肌受傷的處置(上))，其中提到英國田徑(British Athletics)根據解剖構造將受傷分為三類：肌筋膜(myofascial)、肌肉肌腱交界(musculotendinous junction)、以及肌腱(intratendinous)。接著我們就這三種分類依序介紹相關的臨床表現、癒合生理、漸進訓練原則、以及回歸完整訓練的時機。

肌筋膜

臨床表現

肌筋膜受傷的時機點比較廣，練習與比賽進行時或是結束後都可能發生後大腿疼痛，而這症狀是突然出現還是漸漸感到越來越痛呢？答案是兩種都有可能。但對比其他種類型，在受傷程度類似的情況下，肌筋膜受傷的人常常仍維持正常的關節活動度、肌力測試也顯示出他們的力量不受影響，只是在徒手肌力測試時會有疼痛的情形發生。此外，執行觸診例如徒手檢查筋膜間腫脹問題時，因為筋膜中富含感覺神經，所以也容易發現除了受傷的地方以外較大範圍的疼痛。

癒合生理

筋膜厲害的地方在於提供穩定度、分散張力以及讓我們的動作更協調。此外，在構造上是由很多感覺神經支配的膠原纖維層交織而成，再用這些密集的網絡來包覆肌肉，因為筋膜層與層之間都富含玻尿酸，能讓肌肉外層甚至是更深層的筋膜彼此順利地滑動，所以動起來才不會卡卡的。

(https://enigmatichealing.com/fascia-crystalline-network-by-lisa-renee/)

筋膜的癒合過程跟肌肉或肌腱都不一樣，根據最近的研究結論描述受傷後七天的生理狀態：纖維母細胞(fibroblasts)是主要的工作者，負責分泌各種癒合所需的成分、膠原合成達到最高峰、且癒合中的疤痕組織可以回復正常一半的耐受強度；而達到原本的健康筋膜強度通常需要三週的時間。

漸進訓練原則

• 跑步

因為筋膜復原的速度比較快，若是在肌肉或肌腱沒有受傷的情況下，我們會預期傷患的復健計畫可以進展得比較快速，甚至提早開始跑步技術練習(drills如A skip, B skip...等等)。如果對回復功能性活動有幫助，使用口服止痛藥以及徒手治療都是很有效控制疼痛的方法。上篇文章我們提到腿後肌受傷的人會因為想要減少腿後肌受到的拉力，而不想把腳抬得太高，針對有這類現象的人，我們必須特別注意要慢慢增加他們髖關節彎曲的角度與後伸的速度。

重回衝刺課表之前當然要先做一些技術練習(drills)，即使執行過程中患者的自覺疼痛分數達到4-5分(10分是痛到受不了、椎心刺骨的痛)，只要在做課表的過程中疼痛有慢慢降低，就不會有太大的問題(通常這類疼痛一週後會漸漸消失)，甚至不是阻止我們加強度的藉口！相反地，如果疼痛超過5分、或疼痛不會逐漸減緩，還是要視情況調整才行。這階段另一件重要的關鍵是避免身體出現代償動作，所以在跑課表之外，也要同時注意姿勢與運動表現是否正確。

(跑課表之外，也要同時注意姿勢與運動表現是否正確)

• 肌力訓練

由於收縮性的組織是完整的，肌肉力量通常能夠維持與受傷前類似的狀態，因此不適合過分強調腿後肌的肌力訓練，必須給予一個整體肌力提升的計畫。簡而言之，不必過於打亂原本肌力訓練的進度，復健的重點應放在恢復例如跑步或專項運動相關的功能動作。

回歸完整訓練的時機

單純筋膜受傷需要的恢復時間較短，回到完整訓練的時機點是根據各種臨床檢查結果，包含：關節活動度、肌力、是否有壓痛與Askling H-test、再加上跑步課表強度增加時，不會覺得更痛。通常這種傷害的再受傷率不高。

(Askling H-test)

肌肉肌腱交界

臨床表現

通常是在高速的運動中--例如衝刺、跳躍--突然發生疼痛，因為收縮性的組織受傷，所以需要肌肉用力的測試都會痛和無力，伸展也會感覺到痛。

癒合生理

肌肉受傷之後，我們的身體會先製造一個類似支架的物質，讓新生組織可以沿著這個支架生長。而研究發現受傷10天後，這種有特殊功能的結痂已經不再是整條肌肉中最脆弱的部分。三週後，膠原蛋白和肌束的新生差不多開始重塑。藉由了解這些過程，我們可以放心地給腿後肌適當的刺激，因為只有在對的時機、設計對的強度，才能讓受傷的地方盡速恢復。

漸進訓練原則

• 跑步

這種傷復原的進度會比肌筋膜受傷還要慢，所以跑步技術練習必須在走路不會痛之後才可以開始，而且執行技術練習時，自覺疼痛分數應在3分以下，急性期時須選擇腿後肌被伸展較少的動作。比較動態一點的技術練習則要等到肌力和關節活動改善之後、通常大約傷後5天才能進行。直到肌力和關節活動度改善更多、Askling H-test正常後，就可以做完整套而且速度和強度都增加的技術練習，也能規劃比較高速度的跑步訓練，但是彎道、穿著釘鞋、以及起跑相關的部分，還是得等到復健的後期再執行。

       

(復健後期才訓練彎道、釘鞋、起跑等特別的技術，圖片來源：wikipedia)

• 肌力訓練

肌肉肌腱交界受傷中最常受影響的肌肉是位於大腿後外側的股二頭肌的長肌。而恰巧外側肌肉有比較長的力臂，一些訓練髖關節的方式例如羅馬尼亞硬舉、45度髖關節後伸、以及Glute-Ham raise，外側腿後肌會比內側的收縮效率高，因此很適合用來訓練；另外根據肌電訊號(EMG)的相關研究，北歐式腿後肌訓練(Nordic hamstring exercise/Nordic Curl)雖然主要是膝關節的動作，但也顯示股二頭肌收縮的幅度最大。所以不管是髖或膝關節的運動，都需要被納入成為治療計畫的一部份。

復健計畫的肌力訓練項目中應包含膝關節與髖關節、等長收縮、離心收縮、降低肌肉疲勞速度能力、以及高強度動作。一開始可以設計低強度、多次數的課表，逐漸地增加組織耐受程度，但真正重要的是後期必須慢慢增加到很高的強度，讓腿後肌可以適應跑步時需要承受的力量。所以當強度增加到一定量時，適當減少肌力訓練的次數、而加入跑步的課表，以達到改善運動表現的終極目標。若想要成功完成各個階段的菜單，每次強度改變時都要詳細檢測關節活動度、肌力、和壓痛點的範圍。

還有一件很重要的事：課表設計必須以週為單位。因為高強度的向心肌力訓練之後，神經肌肉功能會立即下降，簡單說就是容易感覺肌肉使不上力；相反的，離心訓練的恢復速度較快，而且這種神經肌肉功能立即下降的現象並不會持續太久。也就是說，衝刺的課表結束後當天不建議再做較重的肌力訓練，但可以做離心訓練，因為這樣並不會造成肌肉的傷害或失能。總而言之，作者建議跑步課表結束1-2小時後執行離心訓練，然後隔天就能夠繼續強度稍低的跑步課表。

回歸完整訓練的時機

重回訓練前的測試內容大致跟肌筋膜受傷的病人差不多，但因為肌肉肌腱處有受傷，更需要注意他們離心收縮的功能(作者推薦使用Nordbord的測試儀器，能量化腿後肌力量)，需回到受傷前的狀態、左右腳力量平衡、以及接近同項目選手的平均能力。

肌腱

臨床表現

肌腱受傷的機制通常一樣是遭受一個巨大且突然的拉扯力量，雖然大部分發生在衝刺的時候，但也有可能是因為很快速拉筋的動作造成。一開始病人走路會跛行、關節活動度大幅下降、以及喪失力量。不過在肌腱受傷比較嚴重的情形下，可能會出現張力下降、伸展或觸診皆沒有我們想像的那麼痛的症狀。如果會主動收縮的肌肉本身沒問題、肌腱只有部分受傷，則簡單動作所需的力量和臨床測試可能都可以恢復得比較快；不然肌腱的復原速度絕對比筋膜或肌肉受傷慢。因此，我們如果設計一個進展太快的治療計畫，很可能會在肌腱還在復原的階段時又再度受傷，英國田徑就建議復健需保守進行，而且不建議將手術當作主要的治療方式。

癒合生理

肌腱的癒合過程與肌肉非常不同，因為肌腱必須有一定的韌性和強度以維持其功能，膠原合成與重塑會形成有特殊功能的疤痕組織，這些材料就是用來回復原本的狀態。肌腱受傷後六週會開始進入重塑期，這階段會再讓這些之前製造的原料被更強韌且順肌腱正確方向的膠原纖維取代掉，再經過六週的時間定型，最後花數月的時間成熟。這整個過程對於重建肌腱的韌性非常重要，尤其針對有高強度需求的選手，需要很長的時間才能確保肌腱恢復正常的強度與功能。

漸進訓練原則

• 跑步

正如剛剛提過的因為肌腱癒合時間比較慢，所以復健裡每個階段預期花費時間都要比其他傷害所需的時間拉的再長一點。在跑步步態中腳的擺盪末期，也就是大腿後側被扯到最多的時間點，肌腱是最主要被拉長的部分，因此會承受極大壓力，如果能夠慢慢增加跑步的速度，便可以讓肌腱漸漸適應這樣的刺激，並重建功能性。這樣的作法也會降低再受傷機率，我們規劃的菜單必須給予每個階段足夠的時間累積肌腱願意被拉扯的能力、避免出現突然暴增的強度。這個概念在肌腱受傷族群中特別重要，原因不僅僅是傷的嚴重程度不同，受傷之後不像另兩種受傷類型會比較早開始簡單的課表，反而是完全無法盡快獲得正常或監控下的訓練，讓他們喪失維持適度刺激的機會。

(圖中右腳擺盪末期時，主要是腿後肌腱被拉長，承受極大壓力)

(https://yazminrun.tumblr.com/post/123583136744/what-is-a-running-gait-analysis/amp)

• 肌力訓練

在肌肉和肌腱會一起被拉長的動作過程中(不僅離心收縮)，非常多的研究已經證實這時候肌肉本身是等長收縮的狀態，而肌腱才是真正被拉長的部分。結合上段提到肌腱癒合的先天限制，作者建議離心訓練必須要晚一點才能開始執行。雖然這結論跟2017年在Sports Medicine期刊發表的文獻回顧有點衝突，但因為那篇並沒有把腿後肌拉傷的組織分類，所以建議肌腱受傷的族群大約三週之後再開始離心訓練。另外，離心訓練開始後，只需要14天的時間肌肉長度就會有顯著的改變，對比漫長的肌腱復健過程，應不會造成太多負面的影響。

根據以前的研究，肌腱要能良好復原，第一項主要關鍵取決於肌肉收縮的力道大小，最好是大於最大力量的80%，而跟收縮方式沒有關係；第二是至少大於12週的訓練。因此結合考慮肌腱癒合的難度，初期使用等長收縮可能是比離心收縮更適合的方式，訓練時程也與本篇預估的長度符合。而最理想的頻率為兩次訓練中間相隔36-72小時，可以確保保留給膠原蛋白合成和組織修復足夠的時間。最後是要考量受傷部位與訓練動作，例如拉到的是腿後肌的上半段，膝關節的離心訓練應比髖關節早執行，避免太早給受傷部位太大壓力。

回歸完整訓練的時機

最重要的測試依然是臨床檢查、功能性測試和肌力。有鑑於肌腱受傷的高再受傷率、與較長的復健時程，我們必須得到更多的訊息以確保重回場上的時機是安全的。例如比較地面接觸時間和步幅跟受傷前的差異、肌力體能訓練時利用測力板分析傷患是否達到與他同能力選手該有的水準。此外，MRI可以評估肌腱解剖構造的完整度，尤其選手如果有必須加速復健流程的需要時便能提供額外的判斷資訊。但要記住單獨MRI無法協助判斷傷患的功能性高低，我們應該要有MRI只是其中一項臨床推理來源的認知。對於處理肌腱受傷的病人，一開始診斷的決策流程、各專業整合的復健計畫、以及執行過程中的耐心才是最重要的部分。

結論

受傷部位	肌筋膜	肌肉肌腱交界	肌腱
組織修復時間	3週	4-8週	2-4月
跑步漸進計畫	短期就能回到功能性跑步課表	·   漸進式技術訓練(running drills) ·   依照訓練刺激增加速度 ·   最後訓練彎道、起跑、穿著釘鞋的技術	緩慢漸進跑步速度避免拉扯到正在癒合的肌腱
肌力訓練計畫	·  短期就能回到正常肌力體能課表 ·  不需要優先訓練腿後肌	·   等長收縮與離心收縮   ·   特別針對受傷肌肉恢復肌力與設定功能性目標	·   等長收縮訓練時間應拉長，讓肌腱慢慢恢復 ·   肌腱復原到一定階段再慢慢加入離心訓練
回歸完整訓練	·  能完成完整技術練習 ·  臨床測試	·   能完成完整技術練習 ·   臨床測試 ·   肌力評估 ·   生物力學	·   能完成完整技術練習 ·   臨床測試 ·   肌力評估 ·   生物力學 ·   MRI可提供適當資訊

文獻出處：Hamstring rehabilitation in elite track and field athletes: applying the British Athletics Muscle Injury Classification in clinical practice