2019年5月29日

前十字韌帶受傷後訓練原則

前十字韌帶受傷大概是殺傷力最大的其中一個運動傷害了,英國運動醫學期刊在2014年的研究整理了從2010到2013年中69篇共7556位接受前十字韌帶重建手術病人的資料,發現有81%的運動員能再回去運動,但不一定是原本從事的項目、65%能回到受傷前的運動層級、只有55%可以重回競技等級。而小於25歲的運動員,若他的項目的技術包含跳躍或快速轉向,前十字韌帶再次受傷的比例也達到23%。
雖然現在手術的技術的確一直進步,但受傷或手術後都會造成選手動作控制上的變化,意思就是他做相同技術甚至只是日常生活的時候,動作會跟以前不同,可能是跳躍落地時膝蓋會內夾、或是走路腳踩地時兩腳膝蓋彎的不一樣多等等。
而這異常情形也會發生在健康側的腳,所以在術後物理治療以及訓練的內容就必須加上動作控制相關的課表,使運動員不只可以恢復受傷之前的功能,也能降低提早發生退化性關節炎和前十字韌帶再次受傷的機率,不過這種訓練重點並不是做了哪些動作,而是在於執行課表時的原則。

大家可以試著回想我們是怎麼學習某一個新動作的?除了不斷重複相同的練習之外,如果有人在旁邊指導,學習的效果可說是事半功倍。但是如何指導才會學的比較快且比較正確?怎麼樣的口令能讓選手在變幻莫測的運動場上依舊可以做出練習時的動作?前十字韌帶受傷後,若要增強改善動作控制與準備回到運動場,主要的訓練指導原則有以下四點:

聚焦於外在運動表現(external focus of attention)

傳統的運動訓練中,我們給予的指示通常是著重在身體的動作、順序或是某時間點要做出某動作,例如:「走路時腳在支撐期要把膝蓋伸直」。但越來越多的研究發現只要我們改變給指令的方式,就會讓動作學習得更有效率,例如:「走路時腳快落地之前假裝要踢球」。一般認為,若把重點擺在外部的目標,會讓動作學習的過程更偏向無意識下自動執行;相反的,若不斷注意腳要放在哪裡、膝蓋該彎曲還是伸直,則會變成每次做動作的時候都還要想關節的位置,而失去了學習反射性做出動作的機會。這也是物理治療師規劃前十字韌帶復健計畫中神經肌肉訓練的指導原則:使用外在運動表現的指令會建立更有效率的學習表現

臨床實例

2015年的研究將受試者分為兩組做單腳往前跳的訓練,注意力放在身體動作這組得到的指令是「跳得越遠越好,在跳出去時把膝蓋伸直得越快越好」,而外在運動表現組的指令是「跳得越遠越好,在跳出去時要蹬地板越大力越好」,結果發現後面那組針對預防前十字韌帶再受傷的相關身體數據表現較佳。
(不同的指令會使訓練後的結果大不相同,因此也影響再受傷的機率)

除了跳躍-落地以外,姿勢穩定也是前十字韌帶手術後會不會再受傷很重要的因素之一。如果聚焦在外在運動表現,不僅有上述所提的效果,更重要的是過一陣子後再測試,這個效果依舊能夠維持(retention)。

訓練穩定度時,提供一個參考用的物品,指令可以給「讓棒子保持與地面平行」、「讓黏在平衡球上的棒子不動」、「讓平衡球不動」等等。

情境學習(implicit learning)

這種訓練方式是利用譬喻的指令或想像一個情境來描述,讓選手「感覺」怎麼做出這個動作,可以幫助訓練的姿勢更正確,也能將比較複雜的任務自動化印在腦海裡,使他們學習起來更有效率。這點對於競技運動員非常重要,因為在比賽的過程中,選手必須同時處理場上非常多的狀況而且要在短時間內做出最適合的決定,如果這時候還需要花注意力在他的動作要怎麼做、一步步的細節是甚麼,等等類似傳統指令的教學方法,很有可能會在壓力倍增的競賽場上發生失誤。
(比賽時,專注力應全放在場上狀況,學會的技術應自動化地表現出來)

此外,在回到運動場上前(return to sport),對於前十字韌帶受傷訓練的內容必須逐步地提升身體、環境與心理挑戰的難度,以模擬比賽會有的情境,這時必須強調突發狀況的預先準備、受干擾時的反應、與複雜環境下的動作控制,而這些是傳統告訴選手手腳要怎麼動的指令無法達成的結果。

臨床實例

蹲:  V想像膝蓋中間夾一個球   <===>     X雙腳或膝蓋與肩同寬
    V想像搬重物或要坐在椅子上 <===>     X大腿盡量平行地板、膝蓋略超過腳踝
跑:  V輕輕踩地或聲音越小越好  <===>     X腳踩地時膝蓋微彎
垂直跳:V想像你是火箭要升空    <===>     X跳之前彎膝蓋、再快速伸直髖、膝、踝關節
    V想像跳到蛋上面但不要踩破 <===>     X腳落地時膝蓋微彎且略超過腳趾

訓練方式多樣化(differential learning)

這觀念是源自於動態系統理論,在解釋這個原則之前,我們必須要了解每位選手都有自己獨一無二執行動作技術的模式,甚至在比賽中會受到影響,每一次都可能不完全一樣,所以我們應該要提供各式各樣學習技術的環境,而不是一直練習同一個「最正確的動作模式」。例如我們常常要求他們做10下3組然後換下一個訓練,但比賽情境卻是很快速又不斷變化的,並不會有這樣重複動作的機會,因此這個觀念主要是在訓練時要盡可能包含各種不同外在或內在環境的變化。

臨床實例

以訓練跳躍為例:
  • 動作的變化:跳之前先單腳跳、踢臀跑、高抬腿跑、鋸齒跑;跳躍時將手放在前面、後面、舉手、繞圈、或頭左右轉、閉單眼;落地時手一前一後、雙腳張開或闔緊、或用腳尖著地。
  • 環境的變化:黑暗中、地板軟硬度、穿或不穿鞋、模擬觀眾吵雜的環境、或直接用VR訓練。
  • 選手的變化:疲勞的時候、穿負重衣。

自助餐訓練(self-controlled learning)

大部分復健計畫或訓練中,內容、時間、指令和順序都是由臨床人員決定,但最近研究都發現,如果能自己選擇訓練內容和回饋,動作學習的效率會快很多。此外,選手若可以藉由影片觀察其他表現更好的人,然後盡可能複製這些專家的動作,利用正向回饋知道他們技術上的相似度有多少,不僅會加強學習的效果,更能增加選手們的動機和課表的執行率。

臨床實例

(設計一堆訓練,選手可以選擇其中三個且照自己喜好的順序做)
(利用動作擷取軟體,讓選手可以模仿相對標準的技術,得到即時的回饋)

情境干擾(contextual interference)

訓練的安排可以分成:段落練習(blocked)、系列(serial)、和隨機(random)。傳統的練習都是段落式的,也就是某一項練完之後再練下一項,但如果我們想要將訓練的結果成功轉移至技術層面,隨機這種變異性大的安排是最有效率的方法。不過研究發現,隨機安排雖然對於動作學習的成果最好,也能將訓練的動作轉化成運動項目的技術,但在練習時的表現卻最差,因為選手不會重複同一個動作太多次,所以我們在安排訓練順序時必須參考受訓練者的能力。一般而言,若程度較低者可以用段落練習這種重複性高但練習時成功率也高的方式,而程度較高者就可以考慮使用隨機練習,確保訓練時獲得的能力可以轉移到比賽時需要的技術

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