臨床指引：腳踝外側扭傷 part 1-危險因子、預後與診斷

今天要來談論的是最常見的運動傷害之一：外側腳踝扭傷。不只發生機率高，根據國外的統計，有一半的人在扭到之後並不會去看醫生，即使在醫療進步與普及的台灣，也常遇到小扭沒去看、或是看到一半不痛後就自行結束療程的人，如此很可能發展成慢性踝關節不穩定*，而影響你的工作和運動習慣，甚至未來要花更多的時間或錢才能減輕腳踝的症狀、更別說想完全復原了。因此，British Journal of Sports Medicine (BJSM)在2018年三月發表了由荷蘭各領域專家學者(急診、放射、職業醫學、骨科、復健、物理治療、運動防護、運動醫學、創傷醫學等等)統整更新針對16歲以上、包含194篇文獻的臨床指引。



本篇會先介紹危險因子、預後、診斷這三個部分，預後和診斷比較是醫療人員會用到的部分，大家只要相信讓專業的來判斷即可，對於教練或大眾想知道受傷時能先做甚麼、或是要如何預防，可以參考下一篇：治療、預防、與回到運動場職場。

*慢性踝關節不穩定chronic ankle instability (CAI)是指扭傷一年後又有重複扭傷且伴隨持續性的疼痛、腫脹或鬆弛感。

危險因子

首先要知道哪些因素可能是造成增加腳踝外側扭傷機率的原因，但因為這些因素有些可以改變、另一些卻是無法改變的(性別、身高…等等)，所以我們需針對能調整的部分改進，如此一來也能夠當作預防的方法之一。

其中證據等級最高(level 1*)的是：腳踝背屈(dorsiflexion)角度受限、本體感覺能力下降、季前時姿勢控制與平衡能力不佳。

腳踝背屈 https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/dorsiflexion

次要(level 2*)的危險因子是：較低的身體質量指數(BMI)。許多研究對於是BMI較高或低有不同的結果，而此篇把所有數據放在一起統計(meta-analysis)後，發現腳踝外側扭傷者有顯著較低的BMI，不過差異只有0.08，這麼小的差異究竟多重要就讓各位看官自己解讀吧，更別說後面還有部分些微矛盾。另外值得一提的是以前認為有扭到的人會再扭到的風險比較大，根據這篇統計的結果是沒有差異的，不過說是這麼說，為了不要變成慢性踝關節不穩定，還是要好好的治療與訓練才行。

較低的證據(level 3*)指出增加扭傷風險：女性(若是比賽則男性較高)、身高較高、穿高跟鞋、肌力、協調性、心肺能力下降、踝關節整體角度受限、腓骨側組織的反應時間較差、跑步時內側足壓較大、足部姿勢指數(foot posture index)*、以及膝蓋或腳踝解剖構造異常。

*以下證據等級皆照顏色區分
*補充：足部姿勢指數，有常碰腳的治療師應該比較熟

不同運動一樣有不同風險，例如籃球、排球的發生率比較高，而足球在天然草皮或防守時也較容易扭到腳。文章中有提到Aeroball是最常發生的，看起來很有趣但台灣沒看過~

預後

對於外側扭傷的病人，可以預期兩週內疼痛會快速下降。儘管治療方式日益進步，仍有最高四成的病人會發展成慢性踝關節不穩定，這是病人和醫師治療師都最不想看到的結果，所以我們不斷想找出病人怎麼樣的反應代表後續狀況會變好或壞，目前發現例如日常生活中身體負擔或運動負擔較大、兩週後還無法完成跳躍與落地、動態姿勢控制不良、髖關節動作出問題、以及八週後韌帶還是鬆的都是常見比較容易變成慢性踝關節不穩定的指標，其他大部分因素雖然證據等級不高(level 3)但還是影響預後不良：包括參與高強度的運動、年輕男性、BMI較高(跟危險因子部分矛盾就在這)、身高較高。

即使有些影響預後的原因我們無法改變，但前半部分是有關神經肌肉控制的訓練，所以文章中提到物理治療師可以很有效地協助扭傷處理並預防慢性踝關節不穩定。可以參考下一篇：治療、預防、與回到運動場職場。

指引中最後給的建議是要隨時注意病人的疼痛狀態、工作帶給他們的負擔、以及運動中的強度。尤其在治療前期就需要不斷確認。

診斷

最常需要與扭傷做鑑別診斷的問題就是骨折，雖然只有大約15%的病人會被診斷為骨折，但因為後續的治療進程會完全不一樣，所以能快速篩選就非常重要，又為了避免每位扭傷病人都要排隊照X光、拖延治療時間，可使用準確又有效的Ottawa ankle rules*以辨別扭傷一週內的病人是否需要照X光，且非常建議急診、家醫、物理治療師等第一線醫療人員執行。此外，還有Bernese ankle rules可以參考，但敏感度(sensitivity)較低所以不太推薦。

*Ottawa ankle rules: Sensitivity 86–99%; specificity 25–46%; negative predictive value可達到97–99%，若想複習敏感度特異度可參考Physiomotion Lab製作的專業影片，約1:50處。

關於韌帶撕裂程度，如果有血腫、觸診遠端腓骨會痛、或anterior drawer test陽性，則可能完全斷裂。

*anterior drawer test: 受傷4-5天之後測比較準，sensitivity 84%; specificity 96%

影像學部分，超音波受限於經驗與儀器等級，雖然敏感度高(92%)但特異度(64%)比扭傷過幾天後做理學檢查還低(64%)；MRI檢測的能力一流(sensitivity 93-96%; specificity 100%!)，但排隊可能排到你都早就不痛了，所以除非懷疑骨軟骨損傷、高位扭傷或X光照不出的骨折，不然沒必要一起排隊。

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這些東西可能無聊到早就關網頁了，不過醫學就是這樣堆積起來的，以統計的觀點來說絕對沒有100%怎樣是對的，因為人與人之間變異性太大，但可以適用大部分的人已經很了不起了，除非期待未來科技進步，AI說不定也有一天會解決這複雜的問題。後半段還有治療和預防應該會比較有趣，對更多人來說比較實用。

文章出處：Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline
如果有問題，文章中應都可找到答案，歡迎大家討論或提出問題，不詳細的地方我再找他的參考資料來讀一讀。